Εργάζομαι στον τομέα της Υγείας είκοσι συναπτά έτη. Όλα αυτά τα χρόνια, χωρίς εξαίρεση, η πρώτη μου συνεδρία με «καινούριο ραντεβού» (κάποιον που δεν έχω ξανα-εξετάσει) ξεκινάει με τις εξής ερωτήσεις:
– Πώς μπορώ να σας βοηθήσω; Τι θέμα υπάρχει; (Εννοώντας ποιό είναι το σύμπτωμα που φέρνει τον συγκεκριμένο άνθρωπο στο ιατρείο μου)
Και η απάντηση 8 φορές στις 10 θα είναι:
– Έχω μια δισκοκήλη…
Εδώ συνήθως παίρνω μια βαθειά αναπνοή. Για δύο λόγους.
Αφενός, για να πάρω κουράγιο, να ξεκινήσω για πολλάκις χιλιοστή φορά (και μιλάω κυριολεκτικά) να εξηγώ αυτό που για μένα είναι πια αυτονόητο αλλά για το μέσο άνθρωπο μοιάζει μάλλον με σενάριο επιστημονικής φαντασίας: ότι «το να έχεις δισκοκήλη ή άλλη εκφυλιστική αλλοίωση δε σημαίνει ότι πάσχεις από αυτή».
Και κατά δεύτερο λόγο, για να κατευνάσω τα νεύρα μου. Ή μάλλον τη στεναχώρια και τη θλίψη μου, που εν έτει 2018, αυτά που διδάχθηκα στις αρχές της δεκαετίας του 90 στην Ιατρική Σχολή καλά κρατούν και ας έχουν περάσει από τότε δυο ολόκληρες δεκαετίες. Το Βιο-ιατρικό μοντέλο που τότε ήταν εξαιρετικά κραταιό, φαίνεται πως ακόμα ζει και βασιλεύει στην επικράτεια του Συστήματος Υγείας μας.
Ας πάρουμε όμως τα πράγματα από την αρχή.
Όλοι εμείς οι επαγγελματίες Υγείας με κλασική «Δυτική» Ιατρική Εκπαίδευση έχουμε «ντρεσσαριστεί» να πιστεύουμε ότι ο μυοσκελετικός πόνος έχει μόνο μια αιτία και αυτή είναι αμιγώς ανατομική (κάποια βλάβη δηλαδή ενός ιστού, είτε τραυματική -που έχει νόημα- είτε εκφυλιστική -που δεν έχει πάντα νόημα).
Αυτό αποτελεί το λεγόμενο Βιο-Ανατομικό Ιατρικό ή Βιο-Ιατρικό μοντέλο και στηρίζεται ούτε λίγο ούτε πολύ στη «Θεωρία της εξειδίκευσης» (Specificity Theory), που οι αρχές της βρίσκονται στο πολύ επίκαιρο και πρόσφατο συγγράμμα ‘Treatise of Man’ του φίλτατου Καρτέσιου, γραμμένο το 1634.
Τριακόσια ογδόντα πέντε (385) χρόνια μετά, αφού έχουμε περάσει στην εποχή της «Δυναστείας του Δίσκου» και εννοώ του Μεσοσπονδύλιου Δίσκου, η οποία ξεκίνησε το 1934 από την πρώτη επιτυχημένη «νευροχειρουργική» επέμβαση θεραπείας οσφυαλγίας που οφείλετο σε ριζίτιδα και εγκαθιδρύθηκε με την εμπορική εκτόξευση του Αξονικού και Μαγνητικού Τομογράφου, είμαστε πια όλοι πεπεισμένοι ότι το μόνο που χρειάζεται για να ανακαλύψουμε τι φταίει και πονάμε είναι να βρούμε τι έχει «χαλάσει» ανατομικά και μας δημιουργεί τα συμπτώματα…
Και ότι αυτή η ιστική αλλοίωση ή βλάβη, εφόσον διακριθεί σε μια εξέταση όπως Μαγνητική ή Αξονική τομογραφία ή σε μια απλή ακτινογραφία, είναι αρκετή για να προβούμε σε διάγνωση και να προτείνουμε θεραπεία, η οποία θα εστιάζεται στη συγκεκριμένη βλάβη αποκλειστικά και μόνο, ενώ ιδανικά θα εξαλείψει μαγικά τα συμπτώματα σε χρόνο dt και χωρίς τη συμμετοχή του πάσχοντα στη θεραπευτική διαδικασία…
Και η αλήθεια είναι ότι η κουλτούρα μας λατρεύει πλέον το γρήγορο. Μετά το «γρήγορο» φαγητό, ήρθαν οι «γρήγορες» εταιρίες της μιας μέρας, οι «γρήγορες» ειδήσεις όπου ο καθένας γίνεται ο ανταποκριτής της προσωπικής του ζωής μέσα από τα social media, τα βραχύβια snap-chat και τα stories, ή οι «γρήγορες» διασημότητες του ενός λεπτού από το βίντεο που έγινε «viral». Είναι λογικό λοιπόν να θέλουμε και μια «γρήγορη» διάγνωση και μια ακόμα «γρηγορότερη» θεραπεία.
Αγαπητοί σας έχω νέα!
1ον) Ο Πόνος είναι μια εξαιρετικά πολύπλοκη εμπειρία και τις περισσότερες φορές δεν πηγάζει από μια συγκεκριμένη δομή που φαίνεται στη Μαγνητική/Αξονική/Ακτινογραφία (1,2,6). Κάποιες φορές, όντως, αυτό που φαίνεται στη διαγνωστική εξέταση είναι και η αιτία του συμπτώματος, αλλά πολύ περισσότερες φορές η απεικονισμένη «βλάβη» δεν παίζει κανένα ρόλο στην εμφάνιση συμπτωμάτων.
2ον) Ο Πόνος είναι πολυπαραγοντικής αιτιολογίας. Πάντα συνοδεύεται από συναίσθημα, εξαρτάται από το νόημα που του δίνουμε και επηρεάζεται από το περιβάλλον μας (Βιο-Ψυχο-Κοινωνικό μοντέλο).
3ον) Η πολύπλοκη αυτή αντίδραση δεν είναι μόνο σωματική. Και οι συναισθηματικές, νοητικές και κοινωνικές συνιστώσες του μυοσκελετικού πόνου δεν απεικονίζονται στη Μαγνητική ή την Ακτινογραφία ή την όποια άλλη εξέταση.
Κάθε φορά, χωρίς εξαίρεση, ακόμα και σε ξεκάθαρες περιπτώσεις οξύ τραυματισμού, η ένταση του πόνου, η διάρκεια του και η επίδραση του στη φυσιολογία μας εξαρτάται από πολύ περισσότερα δεδομένα από ότι έχει να προσφέρει η απλοϊκή προσέγγιση της αμιγούς ανατομικής αλλοίωσης.
4ον) Από την άλλη ο Πόνος είναι στην κυριολεξία η κραυγή του σώματος για βοήθεια γιατί «κάτι εδώ δεν λειτουργεί καλά». Και το σημείο που «φωνάζει» συνήθως είναι το θύμα. Ο ένοχος πολλές φορές βρίσκεται κάπου άλλου. Εκεί κοντά μεν, είτε ανατομικά είτε λειτουργικά αλλά αλλού.
Δεν μπορούμε πια να εμμένουμε στη νοοτροπία της μεμονωμένης δομής αν θέλουμε να κατανοήσουμε τι συμβαίνει και υπάρχει σύμπτωμα και αν μας ενδιαφέρει η λύση της αιτίας του συμπτώματος κι όχι η πασαλειμματική παρηγορική «φίμωση» του.
Κανένας μυς, κανένας τένοντας, κανένας μηνίσκος και κανένας μεσοσπονδύλιος δίσκος δεν είναι ένα ξεχωριστό μεμονωμένο σύστημα. Ανατομικά (με τη νοοτροπία του προηγούμενου αιώνα) μπορεί. Λειτουργικά όμως, όλες οι δομές μας ανήκουν σε ομάδες και συστήματα συνεργαζόμενα και αλληλοεξαρτώμενα. Και αν κάποιο κομμάτι του συστήματος αρχίσει να υπολειτουργεί, θα τρέξει ο συνεργάτης του ή ακόμα και ο ανταγωνιστής του, να το βοηθήσει.
Γιατί ο στόχος του σώματος σαν σύνολο είναι ένας και μοναδικός: η επιβίωση. Πάση θυσία.
Κι ας «κλέψει». Κι ας επιβαρυνθεί από το «κλέψιμο». Και ας επηρεαστεί το κινητικό του μοτίβο. Κι ας μειωθεί η αποτελεσματική του απόδοση. Κι ας αρχίσει να αλλοιώνεται η ανατομία του με εκφυλιστικές αλλοιώσεις.
Γιατί βαρύτητα είναι αυτή. Παντοδύναμη. Είτε είσαι ιστός είτε είσαι άνθρωπος, εάν κινείσαι ή στέκεσαι για ικανό χρονικό διάστημα «στραβά» θα την πληρώσει και η ανατομία σου.
Οι εκφυλιστικές αλλοιώσεις, λοιπόν, που μας τρομοκρατούν και μας ακινητοποιούν, δεν είναι τίποτε άλλο από το αποτελέσμα μιας χρόνιας μηχανικής επιβάρυνσης στους ιστούς. Πάμπολλες είναι πια οι έρευνες που αναφέρονται σε εξαιρετικά υψηλά ποσοστά εκφυλιστικών αλλοιώσεων σε ασυμπτωματικούς ανθρώπους σε όλες τις ηλικίες(3,4).
Οι δισκοκήλες, ειδικά, εμφανίζονται με μεγάλη συχνότητα σε τεράστιο δείγμα του ασυμπτωματικοί πληθυσμού από την τρυφερή ηλικία των 20 ετών (75-87%, ανάλογα με την έρευνα) και τα ποσοστά συνεχίζουν σαφώς αυξανόμενα όσο τα καλοκαίρια προστίθενται στη γενέθλια τούρτα(3,4).
Με τόσο υψηλά ποσοστά αλλοιώσεων σε ανθρώπους χωρίς πόνο και σωματική δυσλειτουργία, θα έπρεπε να έχουμε αρχίσει πια εμείς, των επαγγελμάτων Υγείας, να προσαρμόζουμε τη θεώρηση μας με αυτή των αντίστοιχων ερευνών, προς τη λογική ότι
«οι εν λόγω εκφυλιστικές αλλοιώσεις είναι πάντα συνώνυμες της φυσιολογικής διαδικασίας της γήρανσης αλλά όχι πάντα συνώνυμες με παθολογικές καταστάσεις που χρήζουν παρέμβασης». Και ότι
«η παρουσία τους στις εξετάσεις ακόμα και σε νεαρούς ενήλικες μπορεί να είναι τυχαία, μπορεί να προϋπάρχουν (της παρούσας κλινικής εικόνας) και να μην αποτελούν την παθογενετική αιτία των συμπτωμάτων»(4).
Θα ήταν πιο ανθρώπινο, ίσως, μαζί με τη γνωμάτευση της Μαγνητικής/Αξονικής/Ακτινογραφίας ο πάσχων να ενημερώνεται για τις πιθανότητες του να έχει δισκοκήλη αλλά να μην πάσχει από αυτήν(7). Ότι στην απλή Οσφυαλγία π.χ. – χωρίς επέκταση του πόνου στο ισχίο, στο μηρό ή στα πόδι- η πιθανότητα του να μην παίζει κανένα ρόλο στη συμπτωματολογία η δισκοκήλη που πιθανόν υπάρχει, ξεπερνάει το 90-95% (5).
Θα ήταν επίσης δόκιμο να ξεκαθαρίζαμε ότι η δισκοκήλη είναι ακτινολογικό εύρημα, η Οσφυαλγία (πόνος στη μέση) ή η Ισχιαλγία (πόνος στο πόδι) είναι συμπτώματα (όπως λέμε πονόδοντος) και κανένα από τα δύο δεν είναι διάγνωση.
Η διάγνωση δεν μπορεί να γίνει από μια απεικονιστική εξέταση μόνο, εκτός κι αν έχουμε οξύ τραυματισμό (κάταγμα, θλάση, ρήξη). Ακόμα κι εκεί βέβαια, εκτός κι αν απειλείται η ζωή του πάσχοντα, χρειάζεται, για να έχουμε ολοκληρωμένη εικόνα, να πάρουμε ένα λεπτομερές ιστορικό (που μας δίνει άπειρες και αναντικατάστατες πληροφορίες για το πώς φτάσαμε στο σύμπτωμα που υπάρχει τώρα) και επίσης να κάνουμε κλινική εξέταση (που μας δίνει επίσης άπειρες και αναντικατάστατες πληροφορίες για το πώς λειτουργεί ή υπολειτουργεί το σύστημα τώρα).
Το να βγάζεις διάγνωση χωρίς ιστορικό και κλινική εξέταση, είναι σαν να επιχειρείς να αγοράσεις σπίτι ή να παντρευτείς κάποιον από μια φωτογραφία και μόνο, χωρίς να έχεις καμία άλλη βασική πληροφορία στην οποία να στηρίξεις την απόφαση σου. Το αν θα πετύχει ή όχι το «εγχείρημα», κάτω από τέτοιες συνθήκες έλλειψης ζωτικών πληροφοριών, είναι καθαρά θέμα τύχης. Και θα ήταν καλό η θεά Τύχη να μην είναι ο βασικός σπόνσορας της διαγνωστικής μας διαδικασίας.
Για να συνοψίσω και να σταματήσω να μακρηγορώ:
Το να έχεις ένα σύμπτωμα είναι ένα θέμα.
Το να έχεις ένα τέτοιο σύμπτωμα που επηρρεάζει την ποιότητα ζωής σου και σε οδηγεί να ζητήσεις βοήθεια, είναι ένα θέμα.
Το να έχεις ένα τέτοιο σύμπτωμα που δεν περνάει, επίσης είναι ένα θέμα.
Το να έχεις ένα ακτινολογικό εύρημα που σου έχει πλασαριστεί ως σύμπτωμα και το φοράς σαν σημαία και έχεις ταυτιστεί μαζί του, αυτό είναι ένα ΤΕΡΑΣΤΙΟ θέμα.
Οι δισκοκήλες, αγαπητοί, είναι σαν τις ρυτίδες. Μέχρι τα τριάντα μας όλοι θα έχουμε μια ή δυο.
Αν λοιπόν κάνουν την εμφάνιση τους στην ανατομία μας, αυτό δεν μας κάνει απαραίτητα ούτε Α-σθενείς, ούτε ανίκανους, ούτε ευάλωτους, ούτε υποψήφιους για επέμβαση. Αυτό μας κάνει φυσιολογικούς ανθρώπους που ζουν απλά υπό το καθεστώς της βαρύτητας.
Ας αρχίσουμε να λειτουργούμε σαν τέτοιοι.
Πάνω από το 50% του μέσου ασυμπτωματικου τριαντάχρονου έχει εκφυλιστική δισκοπάθεια, στένωση ή προβολή Μεσοσπονδύλιου Δίσκου
Το ποσοστό του μέσου ασυμπτωματικού τριαντάχρονου που δεν έχει ούτε έναν εκφυλισμένο Μεσοσπονδύλιο δίσκο είναι λιγότερο από το 20%
1) I.S. Rudy et al, The correlation of radiographic findings and patient symptomatology in cervical degenerative joint disease:a cross-sectional study, Chiro & Manual Ther. 2015
2) RT Benson et al, Conservatively treated massive prolapsed discs: a 7-year follow-up. Annals Royal Coll. Surg. Engl 2010
3)F. de Brui et al, Signal intensity loss of the intervertebral discs in the cervical spine of young patients on fluid sensitive sequences, Skel. Radiology 2016
4) Brinjikji W et al. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. AJNR American journal of neuroradiology. 2015
5) BW Koes et al, Diagnosis and treatment of Low back pain, BMJ 2006
6) Berg L. et al, Do more mri findings imply worse disability or more intense LBP? Skeletal Radiology 2013
7) Roland M et al, Should radiologists change the way they report plain radiography of the spine?Lancet 1998
[mc4wp_form id=”912″]